Solutions thérapeutiques dans les métastases rachidiennes

-La singularité de la colonne vertébrale est la présence d’éléments neurologiques dans le canal rachidien, indispensable pour la mobilisation du squelette c’est à dire pour se mettre debout et marcher.

Au delà de la douleur générée par la métastase, le risque neurologique de la métastase constitue l’enjeu fonctionnel majeur qui doit être pris en compte dans le suivi de la maladie et des traitements.

La détection et la prise en charge thérapeutique doivent être précoces, au stade de la douleur toujours présente, pour permettre la réalisation d’un traitement adapté, ciblé, interventionnel et chirurgical à un stade où il n’existe pas de paralysie. La survenue de ces dernières doit être évitée, anticipée car les traitements ne permettent pas la plupart du temps la réversibilité, c’est à dire la récupération motrice et la possibilité de retrouver sa capacité à se mettre debout et à marcher.

Dans le cas de fracture vertébrale dans les métastases rachidiennes c’est à dire lorsque les métastases entraînent une fracture qui va se compliquer et évoluer vers une déformation de la vertèbre, appelée plus communément mais à tord, le tassement, une prise en charge précoce est également le seul garant d’un bon contrôle de la maladie.

Les traitements possibles sont multiples dont la radiothérapie conventionnelle et celle à haute énergie (radio chirurgie, proton thérapie) qui restent un des piliers thérapeutiques. Il faut préciser que la radiothérapie ne traite ni la fracture évoquée précédemment ni la compression médullaire symptomatique, celle entraînant des troubles neurologiques avec les paralysies.

Ces techniques se font toujours sous anesthésie générale : il s’agit d’une recommandation forte des sociétés savantes. Les moyens d’anesthésie locale, loco régionale, doivent être prohibés en 2021. Le chirurgien travaille en étroite collaboration avec l’équipe d’anesthésie. La consultation pré-anesthésique est une obligation et permet une prise en charge globale.

Ces techniques se font toujours au bloc opératoire en utilisant les techniques d’imagerie embarquée dédiées à la chirurgie.

Enfin pour la mise en place des moyens de radiofréquence la technique doit être contrôlée par imagerie avec des sondes adaptées comportant des dispositifs de contrôle, surveillance thermique notamment, permanents en cours de procédure : c’est le seul garant de la sécurité.

Quand il s’agit de détruire des lésions, il existe plusieurs solutions. Pour le corps humain, l’acide n’est pas envisageable mais cette destruction peut se faire en chauffant (par radio fréquence), en congelant (par cryothérapie) ou par rayonnement (radiothérapie).

La radio fréquence est une technique qui s’appuie donc sur une destruction par la chaleur, grâce à l’utilisation de l’effet thermoélectrique, c’est à dire en introduisant un courant électrique dans un circuit puis en bloquant la circulation et donc en provoquant de la chaleur. La tumeur résiste alors au passage du courant électrique et se met à chauffer permettant sa destruction. Une sonde, câble rigide, est guidée jusqu’à la tumeur par le neurochirurgien.

La difficulté est de chauffer exactement comme il faut pour détruite la tumeur sans causer d’autres dommages.

Quand cette technique a commencé à être utilisée, il fallait régler la puissance manuellement. C’était un geste très risqué et très compliqué donc peu répandu.

Ensuite, une nouvelle génération d’appareils a permis des réglages automatiques donc a considérablement réduit le risque. Il faut maintenant surtout choisir la sonde avec soin en fonction de la surface à traiter. La destruction d’une lésion par radio fréquence d’une vertèbre prend entre 7 et 20 mn.

Cette technique est surtout utilisée pour détruire des lésions uniques de moins de 15 mm en alternative de la radiothérapie. Pour des lésions plus importantes la technique n’était pas adaptée.

En revanche cette technique est très utile avant de faire une cimentoplastie car en détruisant la tumeur, on évite les fuites de ciment lors de l’intervention. Aujourd’hui, la radio fréquence est très couramment utilisée pour cet objectif. On peut facilement voir la différence de qualité d’un geste chirurgical avec et sans la radiofréquence par la gestion des fuites du ciment.

Mais évidemment, il convient toujours d’évaluer le bénéfice/risque car le temps nécessaire à la séance de radio fréquence augmente la durée nécessaire de l’anesthésie. Dans le cas de la chirurgie rachidienne, la radio fréquence est utilisée pour les os mais elle peut l’être aussi pour des tissus mous. Dans ce cas, il est encore plus important de sécuriser la séquence pour ne pas brûler des tissus. C’est tout l’importance des contrôles thermiques et de leur système de sécurité.