Rôle du médecin traitant dans la prise en charge des fractures vertébrales
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Vidéo de mon webinaire sur la place du médecin traitant dans la prise en charge des fractures vertébrales
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La prise en charge des fractures vertébrales est très disparate sur le territoire national
Dans un contexte de gros polytraumatisme la prise en charge est bien codifiée : hospitalisation aux urgences par les pompiers ou le SMUR/SAMU. En revanche dans les autres situations les prises en charges sont très aléatoires selon les circonstances et les lieux géographiques.
Les services d‘urgences souvent débordés, n’ayant pas à disposition les personnels médicaux dédiés à cette prise en charge, réorientent les patients soit vers les services de gériatrie, les services de soins de suite et de réadaptation rééducation, soit vers un retour à domicile avec un traitement antalgique. Le médecin traitant se trouve alors en première ligne. Il devra traiter le problème essentiel de la douleur mais ne résoudra pas pour autant le problème essentiel de la fracture.
Dans certains cas de prises en charge difficiles, lorsque les douleurs rachidiennes s’intègrent dans un tableau de douleurs diffuses mal systématisées (pas bien localisées sur un point électif de la colonne vertébrale). Dans d’autre cas les douleurs seront projetées et pourront induire en erreur patient et médecin (douleur digestive, douleur aux crêtes iliaques).
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Disons le d’emblée, le principal signe d’alerte est la douleur à la colonne vertébrale.
Et j’ajouterai la douleur inhabituelle. La notion de traumatisme est bien identifié edans la plupart des cas mais dans les situations d’ostéoporose sévère, le traumatisme se limitera à celui “de se lever le matin sur une planète où existe une gravité à 9 newton.”(c’est la raison pour laquelle on ne devrait plus parler de tassement porotique mais plutôt de fracture à basse énergie comme le préconise maintenant l’OMS.
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Dans tous les cas l’imagerie est essentielle et permettra de faire le diagnostic et donc permettra une prise en charge adaptée.
Il ne s’agit pas de faire seulement des radiographies de la colonne lombaire pour des douleurs lombaires ou du basin et des hanches pour une douleur plus basse sur le bassin ou les crêtes iliaques. Si des radiographies sont faites il convient d’explorer la colonne dorsale et lombaire dans sa totalité pour ne pas méconnaître un évènement fracturaire. Mais cet examen ne visualisera que les complications de la fracture c’est à dire la déformation de la vertèbres et de la colonne.
L’IRM sans injection avec les séquences appropriées est l’examen de référence aujourd’hui. Les efforts de notre système de santé se sont portés ses dernières années sur une large accessibilité de cet examen, en autorisant la création de nouveaux centrex de proximité et en permettant aux centres de radiologie disposant déjà d’un imageur d’en avoir un deuxième. L’examen est rapide, reproductible sans limite car n’irradie pas (à la différence du scanner et des radiographies). Il permet de voir les fractures, de les analyser, sans même qu’il existe de déformation de la vertèbre. Il permet aussi dans la plupart des cas de distinguer les fractures anciennes consolidées des fractures récentes.
Enfin le scanner est souvent réalisé aux urgences pour des raisons matérielles c’est à dire de plateau technique rattaché à ces structures medico chirurgicales. Il rend bien des services et permet déjà de faire un diagnostic dans bon nombre de cas. Il peut aussi constituer un piège en méconnaissant une fracture sur une zone notamment dorsale basse non explorée ou en ne visualisant pas ou mal la petite fracture sans déformation, prémisse de la survenue dans les jours suivant d’une grande déformation une fois de retour à domicile (chez un patient sous anticoagulant par exemple, ou bien chez une personne âgée parfois difficile à comprendre).
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Dans toutes ces situations complexes et difficiles pour l’ensemble des équipes médicales le médecin traitant sera en première ligne pour faire un diagnostic, orienter un patient sur la structure s’occupant de ce type de pathologie, ou en rectifiant un diagnostic méconnu en redemandant un examen radiologique après écoute et examen du patient dans une évolution douloureuse inexpliquée.