Cas clinique 21
Madame L. – Réparer avec du ciment mais pas trop !
Madame L.
Madame L., 83 ans, est une patiente autonome qui a fait plusieurs chûtes. Elle a de l’ostéoporose. Elle est traitée avec de la vitamine D et du calcium mais sans traitements conséquents. Elle ne prend pas de bisphosphonates. Elle a été traitée en mai 2020 pour 3 fractures de vertèbre T12, L2 T6. Là elle doit faire face à beaucoup plus de douleurs.
L’intervention
Suite à cet épisode fracturaire elle est traitée par teriparatide et cimentoplastie sur deux zones : la T5, T6 et T7, la cyphose dorsale et aussi la charnière dorsolombaire en T11 T12 L1 L2. La vertèbre T11 n’a pas pu bénéficier d’une cimentoplastie de plateau à plateau en raison de risques d’embolie osseuse détectée par l’anesthésiste au cours de l’intervention. Elle consulte un an après cette intervention et tout va bien donc il n’est pas nécessaire d’intervenir à nouveau.
En juillet 2024 les douleurs reviennent et l’imagerie montre qu’elle a à nouveau cassé T11. Après un effort intense la vertèbre s’est affaissée puis brisée car elle a été arrêté par le pilier de ciment incomplet de l’intervention antérieure. Au bout de 1 à 2 mois la vertèbre affaissée s’est stabilisée, la douleur s’est estompée et à ce jour aucune nouvelle intervention n’est nécessaire d’autant que le traitement lui a permis d’améliorer sa solidité osseuse.
Un dosage du ciment nécessaire pour bien gérer les bénéfices risques
Cette vertèbre avait été réparée comme il est d’usage avec du ciment mais … Comment a-t-elle pu se casser à nouveau ? Par ailleurs, pourquoi limite-t-on la quantité de ciment lors d’une intervention pour réparer la fracture ? Comme souvent en médecine c’est la recherche de l’équilibre bénéfice/risque pour le patient qui prévaut. Quand on met de la colle dans les vertèbres on prend la place de la moelle osseuse et de la graisse qui sont alors poussées dans le sang et le poumon pouvant provoquer une embolie osseuse. Il convient donc de doser avec soin la quantité de ciment utilisé. Beaucoup de chirurgiens utilisent une faible quantité de ciment par précaution mais peuvent alors faire des consolidations insuffisantes.
Il existe néanmoins une situation rassurante dans ce contexte : pratiquer l’intervention sous anesthésie générale car dans ce cas opératoire le patient est monitorer : ses mesures et les pressions sont surveillées et si un fragment de graisse devait se diriger vers le poumon il serait détecté tout de suite avant que cette fuite n’ait de conséquences, comme cela a été le cas pour Madame L. C’est cette situation qui permet d’intervenir au mieux et de mettre la quantité de ciment a priori nécessaire à la consolidation. Dans certains cas en effet par précaution le ciment posé n’est pas suffisant et la cimentoplastie ne produit pas dans la durée tous les effets escomptés même sans nouvelle chute.
Les bienfaits de la cimentoplastie
Il faut donc retenir l’intérêt de l’anesthésie générale pour la qualité du monitoring et la détection précoce éventuelle d’une fuite. Il est aussi important de rappeler que l’on peut intervenir en plusieurs fois, il faut juste arrêter l’intervention à temps quand il y a de nombreuses fractures a réparer et que l’on peut reprendre plus tard sans inconvénient pour le patient.